Só quando tinha 28 anos é que Ana Milheiro descobriu que sofria de artrite reumatoide desde miúda. Durante a infância chegou a estar internada no Hospital D. Estefânia com dores fortes no joelho esquerdo, mas não chegou a ser diagnosticada. A doença, que provoca inflamação nas articulações e pode levar à sua destruição, evoluiu e foi deixando marcas que levantaram a suspeição de outros. “Quando tirei a carta, aos 19 anos, o instrutor avisou-me que eu não fazia a rotação do pescoço quando queria mudar de direção. Virava o tronco. Mas não valorizei.” Durante a adolescência não conseguia fazer os exercícios de educação física na escola. E, por vezes, perdia a força e sensibilidade nas mãos, de tal forma, que não podia pegar numa esferográfica. Mas foi-se habituando à dor. Até que numa consulta de dentista o especialista a alertou que tinha uma atrofia na mandíbula e no maxilar inferior e que isso era característica de artrite reumatoide. Só então consultou um reumatologista. O diagnóstico deixou-a em choque. “A doença podia obrigar os pacientes a usar uma cadeira de rodas.” Economista, continuou a trabalhar, mesmo com dificuldade imposta pela deformação das mãos. Há 10 anos iniciou a terapêutica com medicamentos biológicos, que travaram a doença. Mas a dor persiste e recorre a várias terapias para lidar com a sua presença. É o caso da psicoterapia. “É uma bola de neve: se a parte emocional não está bem, gera ansiedade que agrava a inflamação.” Faz acupunctura, massagens de osteopatia, sessões de hidroterapia e fisioterapia. “Penso: hoje não estou bem, mas amanhã estarei melhor. Olho para a doença como um desafio, algo com que tenho de aprender a viver.”

dor crónica. “Verificámos que as áreas do cérebro que controlam a dor estão mais ativas. É como se o sistema nervoso central funcionasse como portas corta-fogo: há portas que não fecham e, por isso, há aumento da passagem de informação dolorosa.” Resultado: doentes que superam o cancro, passam a sofrer de dor crónica. “Os doentes deviam ser triados para avaliar se são mais suscetíveis à dor crónica e tratados com outros medicamentos”, recomenda a neurocientista. “Medicamentos com efeitos mais direcionados. Mas é um trabalho que ainda não está a ser feito.”

Até há poucos anos, pensava-se que o processo da dor crónica decorria apenas ao nível dos neurónios, mas é ainda mais complexo. Recentemente, os cientistas descobriram que as células gliais, que apoiam o funcionamento dos neurónios, ficam alteradas em situações de dor crónica. “Estas células adquirem outra forma, ganham mais mobilidade e libertam para o meio moléculas associadas a mais dor”, explica a neurocientista Fani Neto, investigadora no Departamento de Biomedicina da Faculdade de Medicina do Porto.

Nos vários tipos de células gliais que existem, três estão envolvidas na dor crónica: os astrócitos, a microglia, as células de Schwann e as células gliais-satélite. Mas é uma área em investigação. Os astrócitos mantêm o equilíbrio do organismo, regu

A QUIMIOTERAPIA USADA NO TRATAMENTO DO CANCRO PODE PROVOCAR LESÕES NOS NERVOS PERIFÉRICOS

lando o metabolismo e contribuindo para a estabilidade do sistema nervoso central. “Em modelos animais sobre dor crónica, os astrócitos funcionam mal”, diz a neurologista.

A microglia elimina substâncias estranhas ou lesões ao libertar moléculas pró-inflamatórias que podem causar alterações nos neurónios. “Em situações de dor crónica a microglia inverte a função de recetores do neurónio, que deixam de inibir e aumentar a excitabilidade da medula espinal. Isso contribui para uma hipersensibilidade do sistema nervoso central aos estímulos que vêm da periferia”, explica Fani Neto. Depois “forma-se o efeito bola de neve: as moléculas causam lesões nos neurónios, estes libertam moléculas que atuam na microglia e o ciclo alimenta-se a si próprio”. Tornando a dor permanente.

O próprio conceito de sinapse evoluiu: não são apenas os neurónios que estão envolvidos na transmissão de sinais elétricos. “A microglia e os astrócitos libertam moléculas que afetam os neurónios e possuem recetores que recebem as moléculas dos outros. Há comunicação de quatro players”, diz Fani Neto.

A descoberta deu início a um campo de investigação sobre moléculas que podem inibir as funções disruptivas da microglia e dos astrócitos e travar a dor. “Já se estudaram moléculas que tiveram resultados em laboratório, mas foram abandonadas porque não tiveram resultados em ensaios com seres humanos.”

Há, no entanto, um antibiótico, a minociclina, que em estudos com animais conseguiu inibir a microglia no sistema nervoso central e travar a dor crónica. “Realizaram-se ensaios clínicos com resultados positivos na dor neuropática, provocada por lesões no sistema nervoso central”, diz a neurocientista Fani Neto.

No sistema nervoso periférico (todo o sistema nervoso para além do cérebro e da medula espinal), os cientistas perceberam que as células de Schwann que protegem os axónios, a parte do neurónio responsável pela transmissão dos impulsos elétricos, também ficam alteradas em quadros de dor crónica. E as cé

lulas gliais-satélite, que rodeiam o corpo celular do neurónio, libertam moléculas pró-inflamatórias que vão influenciar a comunicação entre os neurónios nos gânglios nervosos. “Há estudos em modelos animais sobre uma molécula, o fluorocitrato, que inibe as células gliais-satélite”, indica a investigadora Fani Neto. “Quando injetada na medula espinal de ratinhos, esta droga atenua os comportamentos associados à dor.” Ainda não há estudos com humanos.

NÃO DESISTIR E ENCONTRAR O MÉDICO OU MÉDICOS QUE AJUDEM

Conseguir um diagnóstico o mais cedo possível é essencial no tratamento da dor crónica. “Nas doenças reumáticas o diagnóstico precoce e o início rápido das terapêuticas traduz-se no controlo da doença e na redução da dor”, explica a reumatologista e relatora do Grupo de Trabalho da Dor da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, Daniela Santos Faria.

Mas isso nem sempre é possível por falta de especialistas. “No Norte, em Bragança, não há um reumatologista no serviço público. O mesmo acontece no Alentejo”, enumera a especialista. Isso faz com que doenças reumáticas como a artrite reumatoide, em que ocorre inflamação nas articulações provocando rigidez, e a fibromialgia, que causa dor musculoesquelética em todo o corpo e hipersensibilidade a estímulos que causam dor ou desconforto, progridam sem ser diagnosticadas.

Mas os doentes não podem desistir de procurar ajuda, porque quanto mais prolongada for a dor, mais probabilidade existe dela se tornar permanente. Isto porque quando o estímulo da dor não cessa ele modifica o próprio sistema nervoso central. “Ocorrem alterações na expressão dos neurotransmissores, alterações nos circuitos de como as células comunicam entre si”, diz Fani Neto.

Mesmo quando se consegue resposta médica, pode ser desafiante tratar a dor. Parte da dificuldade passa pela forma como o doente expressa a dor que sente. Os médicos usam uma escala, que pode ser visual, que vai do zero, sem dor, até ao 10, a pior dor possível. Mas a avaliação está longe de ser exata porque a dor é subjetiva. Como a perceção da dor envolve a forma como aprendemos o que causa dor e as emoções que sentimos quando a sentimos, o mesmo estímulo doloroso pode ser percecionado de formas distintas por pessoas diferentes. “Sem ferramentas objetivas é difícil para os médicos diagnosticar o tipo de dor”, ressalva a investigadora Fani Neto.

O problema foi alvo de um estudo realizado por Diogo Nunes, investigador no Instituto Superior Técnico, com a colaboração da neurocientista. Foram feitos inquéritos a doentes do Hospital de São João, no Porto, sobre a dor que sentiam e as palavras usadas foram alvo de uma análise através de um algoritmo. A ideia é que, tendo em conta as vezes que cada doente usa determinada palavra, quantos doentes usam a mesma palavra e quantas vezes esta está associada a um nível de dor, se possa tornar mais objetivo o diagnóstico

AS CÉLULAS GLIAIS, QUE APOIAM OS NEURÓNIOS, FICAM ALTERADAS EM SITUAÇÃO DE DOR CRÓNICA

do grau de dor sentido. “O estudo ainda está em curso”, explica.

TOMAR A MEDICAÇÃO

Apesar do sofrimento constante, cerca de 37% dos doentes com dor crónica abandonam a medicação prescrita ao fim de uma semana. A percentagem sobe para mais de metade (51%) após um ano. A resistência à medicação foi alvo do estudo Non-Adherence to Pharmacotherapy: A Prospective Multicentre Study About Its Incidence and Its Causes Perceived by Chronic Pain Patients (não adesão à terapia farmacológica: um estudo prospetivo multicêntrico sobre a sua incidência e as causas percecionadas por doentes com dor crónica) publicado em 2020 na revista científica Patient Preference and Adherence, por cientistas portugueses. O estudo, que entrevistou 950 pessoas, concluiu que os pacientes deixam de tomar a medicação sobretudo por receio dos efeitos

secundários – é o

caso dos opioides, que podem causar dependência física – e pela perceção de que não são eficazes a controlar a dor.

O tratamento da dor segue uma escada de três degraus, definida pela Organização Mundial de Saúde. No primeiro degrau, de dor ligeira, recomenda-se a prescrição de medicamentos não opioides, como o paracetamol, e anti-inflamatórios não esteroides, como o ibuprofeno, associados a outros fármacos que atuam no cérebro e podem ajudar a controlar a dor como antidepressivos e anticonvulsivantes (indicado para o tratamento da epilepsia). Se a dor não cessar, passa-se para o segundo degrau em que se recomenda o uso de opioides fracos, como o tramadol, associados aos anteriores. E no último degrau, quando a dor é severa deve ser prescrito um opioide forte, como a morfina.

É este o medicamento que doentes com cancro tomam para controlar a dor provocada pelos danos no sistema nervoso central causados pela quimioterapia. Mas muitas vezes, nem os opioides mais fortes surtem efeito. “A dor oncológica é de difícil controlo”, admite Artur Aguiar, médico especialista no tratamento da dor do Instituto Português de Oncologia do Porto. Por isso, o médico estudou as potencialidades da canábis, aprovada pelo Infarmed para o tratamento da dor crónica em 2019, quando todos os outros tratamentos não funcionam. “A canábis é um dos medicamentos mais antigos para o tratamento da dor. Foi usada no Antigo Egito, por Napoleão Bonaparte e até a Rainha Vitória de Inglaterra tomava óleo de canábis para tratar as enxaquecas.”

Ao fim de várias décadas sem ser usada como medicamento, a planta voltou a ser usada para tratar a dor nos últimos anos e faz parte das orientações de atuação das sociedades canadiana e alemã para a dor. “Em Portugal existe apenas uma substância disponível no mercado, mas o ideal era ter acesso a outros fármacos canabinoides”, diz o médico do IPO. Artur Aguiar começou a prescrever o medicamento em maio de 2021 a doentes que não conseguiram reduzir o grau de dor, mesmo depois de tomarem os medicamentos previstos na escada da dor. A canábis é inalada através de um vaporizador e a primeira dosagem é tomada em ambiente hospitalar, para que o doente se habitue aos efeitos secundários: sede, secura dos olhos e uma sensação de alheamento que dura cerca de três minutos. Com o tempo, estes efeitos vão-se tornando cada vez menores.

Apesar de ser vista ainda como

AO FIM DE UM ANO CERCA DE 51% DOS DOENTES COM DOR CRÓNICA ABANDONA A MEDICAÇÃO

uma droga recreativa, os doentes aderiram ao medicamento. “São os que têm a dor mal controlada que nos perguntam pela canábis.” Os resultados são positivos, sobretudo na perceção da dor. “Os doentes comentam que sentem a mesma dor, mas que se esquecem dela. Deixam de a valorizar”, explica o médico oncologista. Mais: os doentes reduzem a toma de analgésicos opioides que, em doses excessivas, podem causar alterações no sistema nervoso central e dependência física.

O principal entrave tem sido o preço, cerca de 150 euros por uma dose que dura dois meses, e que não é comparticipada pelo Serviço Nacional de Saúde.

REEDUCAR O CÉREBRO

Sentir dor constantemente afeta o equilíbrio emocional. As pessoas tendem a isolar-se em casa, concentram-se no mal-estar diário e evitam mexer-se com receio que a dor aumente. A falta de esperança provoca ansiedade e pode levar à depressão. Por isso, tratar a parte emocional da dor é fundamental. “Recorrer apenas aos fármacos não resulta. Os opioides são o gold standard, mas em muitos casos não têm efeito ou agravam a dor”, explica a neurocientista Isaura Tavares. “Os doentes têm de aceitar que têm a dor e que não vão estar sem dor. Têm de aprender a geri-la”, explica. Como?

A psicóloga clínica Madalena Lobo começa por prescrever um exercício de relaxamento muscular. “A dor gera tensão muscular, ficamos resistentes a movimentarmo-nos e isso vai agravar a dor. O relaxamento progressivo de Jacobson feito todos os dias ajuda a reeducar os músculos do corpo naquilo que é a tensão e a descontração”, explica. Depois é preciso reeducar o cérebro. “É necessário modificar a forma de pensar e agir perante a dor, que devolvam o controlo e diminuam a desesperança”, explica a psicóloga. Uma tarefa que pode ser alcançada através de consultas de psicoterapia cognitivo-comportamental onde é analisada a relação do doente com a dor.

“Trabalha de forma mais racionalista as expectativas e as escolhas comportamentais.”

Outra terapia que atua na dor é o Mindfulness. A terapia da atenção plena, usa a meditação para treinar o distanciamento de pensamentos catastróficos que valorizam apenas o pior que pode acontecer: o aumento da dor.

Um estudo, publicado em 2019 na revista académica britânica Evidence Based Mental Health, que analisou sete estudos sobre os efeitos de

A OMS RECOMENDA A PRESCRIÇÃO DE OPIOIDES FORTES, COMO A MORFINA, EM CASO DE DOR SEVERA

Mindfulness e 13 estudos sobre a psicoterapia cognitivo comportamental na redução da dor crónica confirmou os efeitos positivos de ambas. “Descobrimos que tanto uma como outra melhora os sintomas de dor crónica em termos de funcionamento físico, intensidade da dor e sintomas de depressão, em comparação com os cuidados habituais”, escreve o coautor do estudo, Wei Cheng, do Ottawa Hospital Research Institute, no Canadá.

Há outras terapias que ensinam a controlar a dor. “O biofeedback e o neurofeedback são excelentes coadjuvantes da psicoterapia.” Estas técnicas revelam através de aparelhos eletrónicos indicadores fisiológicos, como a tensão muscular e a atividade cerebral, que permitem aos doentes, através de técnicas de relaxamento e exercícios respiratórios, a perceberem melhor esses indicadores e a regularem-nos para níveis saudáveis.

EXPERIMENTAR VÁRIAS TERAPÊUTICAS

Porque a dor é pessoal e sentida de forma diferente por cada um, é essencial recorrer a várias terapias. Nos últimos anos têm surgido procedimentos inovadores com bons resultados no controlo da dor crónica.

É o caso do laser eutérmico, que foi aprovado pela Agência Europeia do Medicamento há apenas dois anos. A técnica, que consiste num laser de baixa temperatura, tem tido êxito no tratamento de hérnias discais. A hérnia ocorre quando o disco intervertebral se desloca, pressionando um nervo e causando dor. “São usados vários procedimentos como radiofrequência, ozonoterapia e bloqueios. Mas o laser eutérmico tem uma taxa de sucesso mais elevada”, garante o neurocirurgião Rodrigo Gorayeb. O laser, introduzido por uma agulha que tem na ponta uma fibra ótica, aquece o interior do disco, fazendo-o encolher. O disco não é destruído, mantendo a sua função amortecedora da coluna vertebral, mas a pressão do nervo, que causa dor, desaparece. “Tem resultados positivos de 70 a 83%”, salienta o neurocirurgião.

Muito recente é o tratamento com células estaminais do doente, que se diferenciam de qualquer tipo de célula do corpo e, quando injetadas no local afetado, podem ajudar a regenerar os tecidos. Os resultados são limitados. “Revela resultados em 30%. Não é fantástico, mas para mim a oportunidade de usar células do meu corpo é excelente. É a medicina do futuro”, garante o neurocirurgião.

Outras técnicas já consolidadas tornaram-se mais eficazes. As chamadas infiltrações, através das quais, no local afetado, se injetam medicamentos para aliviar a dor, são agora realizadas através de ecografia em tempo real. “Nas técnicas ecoguiadas estamos a ver a ponta da agulha no ecógrafo e sabemos exatamente onde colocar a medicação. Antes era menos preciso”, explica o fisiatra João Monsanto, da clínica Physiohub.

A CANÁBIS MEDICINAL PARA O TRATAMENTO DA DOR CRÓNICA É INALADA ATRAVÉS DE UM VAPORIZADOR

AS TÉCNICAS ECOGUIADAS PERMITEM A APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NA LESÃO COM ALTA PRECISÃO

Assim, reduz-se o risco de lesionar as estruturas junto do músculo ou de causar hemorragias.

Com esta técnica é possível administrar anti-inflamatórios, mas também substâncias que vão lubrificar as articulações afetadas por osteoartroses, por exemplo. “Nas articulações há um líquido, que contém ácido hialurónico, responsável pela elasticidade e que absorve os impactos”, explica o fisiatra. “Quando há degeneração pode

mos fazer suplementação.” Mas atenção: estes procedimentos não bastam por si só, incluem-se num programa terapêutico que inclui várias terapias. “Para se obter mais qualidade de vida não bastam as técnicas ecoguiadas. É necessário fisioterapia, reeducação da postura e hidroterapia, por exemplo”, ressalva o fisiatra André Yee.

Uma mistura entre oxigénio e ozono aplicada no local que causa dor pode ajudar a reduzi-la. “A ozonoterapia existe desde o início do século passado, usada para tratar as feridas dos soldados da I Guerra Mundial. Agora é critério grau um para o tratamento da dor crónica”, esclarece o médico ortopedista João Gonçalves. O procedimento é rápido. Um aparelho ligado a uma botija de oxigénio incorpora uma percentagem não tóxica de ozono. O gás é depois introduzido numa seringa que o injeta na articulação dolorosa. “O ozono vai diminuir o inchaço, reduz a inflamação e a dor”, explica o também presidente da Sociedade Portuguesa de Ozonoterapia. As sessões duram poucos minutos e são repetidas durante cinco semanas. “Ao fim de um mês faço a reavaliação.”

É também de considerar as terapias não convencionais como a acupunctura e a osteopatia. “Nas doenças reumáticas inflamatórias, em que pode não se conseguir controlar a dor, realizar terapias complementares pode ajudar a aceitar a dor e a viver melhor”, dia a reumatologista Daniela Santos Faria. Desde que estas não comprometam os tratamentos convencionais. O êxito destas terapias depende muito dos doentes.

PARA EVITAR A RESISTÊNCIA DOS DOENTES, USAM-SE POSIÇÕES DE PILATES QUE NÃO CAUSAM DOR

FAÇA EXERCÍCIO FÍSICO

Parece contraintuitivo, movimentar o corpo quando sentimos dor. Mas quanto menos se mexer, pior se vai sentir. “É fundamental a desconstrução dos mitos à volta da dor crónica que levam muitas pessoas a pensar que se dói enquanto faz uma atividade, ela está a causar dano ao seu corpo e que quando está com dor deve ficar na cama a descansar”, explica Adérito Seixas, presidente da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas.

Treino de resistência e de força, ioga, Pilates, caminhadas e corrida ajudam a diminuir a dor, são benéficos. Mas antes é importante que recorra a um fisioterapeuta. “Estamos habilitados a prescrever atividade física tendo em conta a frequência, a intensidade, o tempo, ou duração, o tipo de exercício e a forma de progredir no exercício, que são aspetos fundamentais para que se consiga alcançar os efeitos desejados na redução da dor”, assegura.

Um dos exercícios menos conhecidos é o Pilates Clínico, uma adaptação feita por fisioterapeutas do Pilates original. “Os exercícios mais eficazes são aqueles que fogem à rotina do que o corpo está habituado”, diz a fisioterapeuta Débora Araújo, do Instituto Português de Reumatologia.

Para evitar a resistência dos doentes, a fisioterapeuta procura posições que evitam a dor. “Trabalho sempre fora da dor. Os exercícios que não causam desconforto aumentam a motivação dos doentes”, garante.

No caso de dor lombar crónica é necessário fortalecer os músculos abdominais, corrigir a postura e melhorar a marcha para se obter resultados. A prática tem de ser seguida por um especialista porque a dor pode levar o paciente a assumir posições erradas, para evitar a dor e criar novos focos de desconforto. “As compensações posturais são muito comuns.”

A prática do exercício físico deve ser prolongada no tempo. Não se esqueça que o exercício liberta endorfinas, as hormonas do bem-estar, que são mais uma arma contra a dor que não cessa. ●